SUDA BOGULMALAR
Bu yazidaki anahtar mesaj istisnasiz herkesin temel reanimasyon (kalp damar masaji ve suni solunum ) yapabiliyor olmasinin önemidir.
Eski Literatür`de bogulmalar kisinin yüzünün suya batmasi nedeni ile 24 saat içinde asfiksi (nefes borusuna su, kusmuk kaçmasi, nefes borusu girisinin kapanmasi) sonucu ölümüne «drowning», kazadan sonra daha en az 24 saat yasamasi durumuna da «neardrowning» denirdi. Son yillarda WHO (Dünya Saglik Örgütü) tanimlamasinda, Türkçe`de oldugu gibi sadece suda bogulma deniliyor. Burada ölümcül bogulmalar, ölümcül olmayan sekel birakan (agir, orta, hafif derecede) ve sekel birakmayan ölümcül olmayan bogulmalar olarak siniflandirilmaktadir.
Bir baska siniflama da bogulmalari kuru (nefes borusuna su kaçmadan nefes borusu spazmi nedeniyle olan) veya yas (nefes borusuna su kaçarak olan daralma, spazm) olan bogulmalar diye ayirir. Dalma kazalari, dekompresyon konusuna burada deginilmemektedir.
Suda bogulmalar halen dünyada en önemli kaza nedeniyle olan ölüm nedenleri arasindadir. Türkiye`de ortalama yilda ölümcül bogulmalarda 800-900 kisi boguluyor. Bu sayi Isviçre için yilda ortalama 40-50 kisidir (Isviçre genel nüfusu 8 milyon kadar). Bogulanlarin %50’si 40 yastan daha genç, %25’i 4 yasindan da küçüktür . Erkeklerde kadinlara göre dört kat daha fazla görülmektedir. Suda bogulmalarin nedenleri arasinda ebeveynlerin bilgisizliligi, epilepsi, alkol, uyusturucu kullanimi, kalp krizi, beyin felci geçirme, adale krampi, panik atak, sogugun neden oldugu asiri allerjik reaksiyon (anaflaksi) ve intihar tesebbüsü sayiliyor.
Yüzme havuzunda bogulmalarin % 75'i 0-4 yas gurubunda görüldügünden, bu grupta ölümün azaltilmasinda ebeveynlerin egitimi önemli rol oynamaktadir. Bu yas grubunda önemli olan ve vurgulanmasi gereken çocuklar suya düstügünde çirpinmiyor, bagirmiyor, sessiz batiyor ve boguluyor. Sürekli gözlem altinda olmayan bir çocuk kalabaliklar arasinda bile kolayca bogulabilir.
Yetiskin hastalarda suda bogulma olgularinin % 30’unda alkol kullanimi sorumlu tutulmustur.
Her tip su ve derinlikte bogulma olayi görülebilir (deniz, göl, nehir, yüzme havuzu, banyo küveti, vs. olmak üzere, su birikintisi) Tatli veya tuzlu suda olan bogulmalarda eskiden farkli osmolaritelere sahip su tipinin serum elektrolit konsantrasyonlari acisindan farkli bogulmalara neden olduguna inanilirdi. Günümüzde bu farkin acil müdahale açisindan önemi olmadigi bilinmektedir. Her iki tip bogulmada klinigi ve gidisati belirleyen oksijensiz kalma süresidir.
Suda bogulma sirasinda ne olur?
Kaza sirasi su yüzeyinde baskalari tarafindan gözlenebilen panik durumu ile olan asiri hareketlilik 60 saniye kadar sürer. Asil önemli asamalar su altinda kimsenin fark edemedigi bir sekilde gelisir. Su altinda kazazede nefesini tutmaya çalisir bu arada su yutar. Kusma ve nefes almaya çalisma durumu ayni anda gelisebilir. Nefes alirken su ve kusmuk nefes borusuna kaçar larinksi (nefes borusu girisi) irite eder ve orada larinks siser, kapanir (larinks spazmi). Oksijen kitligi ile sara tipi nöbeti gelisir ve ardindan ölüm görülür. Olusacak hasarin derecesini oksijensizlige maruz kalma süresi belirler.
Hemen ne yapmali:
Beynin hipoksiye (oksijensizlige) dayanma süresinin dakikalarla kisitli oldugu göz önüne alinacak olursa hizli reaksiyon önemlidir. Hipoksiye en hassas olan iki organ beyin ve kalptir.
Kisiler arasinda farklilik olmakla, birlikte, nöronlarda irreversibel (geri döndürülemez) degisiklikler genellikle oksijensizligin 4. dakikasinda baslamaktadir. Kalp kasi hücresi ise oksijensizlige (hipoksiye), irreversibel bir degisiklik olusmadan, 30 dakika kadar dayanabilir.
Beyin hücrelerinin hipoksiye dayanabilirligini belirleyen önemli bir baska faktör de suyun isisidir. Soguk suda (<20°C) bogulmalarda hücre metabolizmasi yavaslamakta ve hücrelerin oksijen kullanimi azalmaktadir. Bu da beyin hücrelerine daha uzun süre oksijen temin edilip, iskemik hasarin daha geç olusmasina neden olur.
Bogulma vakasi ile karsilasildiginda zaman kaybedilmeden nabzin ve solunumun olup olmadigi hizli incelenip vakit kaybetmeden hemen reanimasyona (kalp masaji ve solunum) baslanmalidir. Hastanin prognozunu oksijensiz kalma süresi, suyun isisi, reanimasyona (kalp masaji ve suni solunum) baslama zamani ve etkinligi, hastanin yasi ve yandas hastalik varligi gibi faktörler belirlemektedir.
Kurtarici kendini de tehlikeye atmadan bir yandan kazazedeyi sudan çikarmaya ugrasirken, diger yandan da agizdan agza suni solunum uygulamalidir (tartismali olsa da yönergeler böyle yaziyor).
Özellikle atlama sirasinda meydana gelen kazalarda boyun hasari olasiligi hatirlanmali ve pozisyon verilmesi ve transport sirasinda hastaya gerekli özen gösterilmelidir.
Sudan çikarilan kazazedenin akcigerlerine dolan suyun bosaltilmasi ile ilgili çeliskili görüsler mevcuttur. Sanildiginin aksine (akcigerler tamamen su ile dolmaz) aspire edilen sivi miktari 22 ml geçmemektedir. Bu bakimdan nabzin ve solunumun durdugu durumda hemen reanimasyona baslamanin, sivi drenajindan çok daha önemli oldugu bilinmektedir.
Reanimasyon devam ederken ilk firsatta olaya tanik olan kisiden kazanin detayli bir öyküsü, suya batma süresi, suyun isisi ve niteligi hakkinda bilgi alinmali ve ayrica kazazedenin önceki saglik durumu sorgulanmalidir. Yandas travma degerlendirilmelidir. Bu bilgiler gelecek profesyonel ekibe çok yardim edecektir.
Prognozu (seyri)
Suda bogulma vakalarinda prognoz (seyri) primer olarak beynin oksijensiz kaldigi süre ve nörolojik hasarin derecesine baglidir. On dakikadan daha kisa süren reanimasyon gerektiren olgularin % 95'inde nörolojik hasar çok azdir veya yoktur. Suya batma veya reanimasyon süresi 25 dakikadan uzun olanlarda prognoz çogunlukla kötüdür. Hipotermik (donma) olgularda (vücut isisi <28°C) prognoz (seyir) daha iyidir ve reanimasyon vücut isisi normotermik (normal vücut isisi) degerlere gelene kadar devam edilmelidir. Hipotermik (donma) olgularda dikkat edilmesi gereken asiri hareketin periferde olan soguk sivinin merkeze akimini kolaylastirip kalbi durdurabildigidir (yavas horizontal hareketler öneriliyor). Bogulma olayindan çok iyi kurtulan kisinin bile en az 24 saat gözlenmek üzere hastaneye götürülmesi öneriliyor.
Bu yazidaki anahtar mesaj aslinda istisnasiz herkesin temel reanimasyon (kalp damar masaji ve suni solunum) yapabiliyor olmasinin önemidir (baska bir yazinin konusu). Profesyonel yardim gelinceye kadar geçen bu çok önemli zamanin hayat kurtarici olabileceginin bilinmesidir. Son yillarda suni solunum yapmadan bile çok iyi yapilan bir kalp masajinin (dakikada en az 100 kompresyon) da hayat kurtarabildigini biliyoruz (JAMA 2010;304:1447-1454). Herkesin kendisini gelistirip gereken durumda en temel yardimi yapabilecek duruma gelmesi gerektiginin önemini vurgulamak isterim.
Bugün için Kuzey ülkelerinde temel reanimasyon dersi ilkokula kadar inmistir (Mini-Anne bebekle egitim programi).
Isviçre`de Bern Üniversitesi Kardiyoloji ögretim üyesi ve reanimasyon egitmen egitmeni olan bendeniz arada hafta sonlari çesitli okul gruplari ile bu tür kurslari çocuklarin büyük ilgisi dahilinde yapmaktayim. Kazasiz bir yaz dilerim.
nazan.walpoth@insel.ch
|
