Donma (hipotermi) durumunda sahada ölüm karari alinamaz!
„No one is dead until rewarmed and dead”
Düsen vücut sicakligi ile vücudun metabolizmasi yavaslamakta ve bu da çesitli organlarin özellikle beynin oksijensizlige, yetersiz dolasima olan toleransini çok kat artirabilir. Bu bakimdan hipoterminin sebep oldugu dolasim solunum durmasi durumlarinda ölüm karari kesinlikle sahada alinmamalidir.
Hipotermi durumunda merkez vücut sicakliginin 35 C° altina düsmesi durumu olarak tanimlanir. Vücut merkez sicakliginin 28C° altina düsmesi durumuna da agir hipotermi diyoruz.
Her yil ABD’de 700 insan açik havada gelisen hipotermi neticesi hayatini kaybetmekte.. Bizim yaptigimiz bir arastirmada Isviçre`de 7 yil içinde agir hipotermi nedeniyle acil tedavi gören 234 kisi saptamistik. Bu sayilara bakip olayin çokta ender bir durum olmadigini hemen anlayabiliriz. Bu bakimdan herkesin daha önemlisi bu tür acil vakalarla karsilasan ambulans ekibi, kurtarma ekibi, askerler, jandarma, ya da hastanelerin acil servislerindeki hekimlerin dikkatini bu konuya çekmekte büyük yarar vardir.
Bu yazi hayatini bu nedenle kaybeden dagciliktan çok sevdigim iki arkadasima (Dr. Halil Yeniçikan hipotermi ve kafa travmasi ve hipotermi Recep Çatak) olan gönül borcum ve baska insanlara kilavuz olmasi ümidi ile yazildi . O zamanlar intern Dr. olan ben donmanin ve travmanin derecesini bilemeden acaba kurtarilabilir miydiler diye çok zaman düsünmüstüm. Agri kis çikisinda kaybettigimiz bu iki arkadasimdan sonra hipotermi konusunda en kapsamli kontrol çalismasini Isviçre`de konuya çok vakif bir ekiple birlikte yapmis ve yayinlamistim. (N Engl J Med. 1997 Nov 20;337(21):1500-5.).
Hipotermi (soguk su, buz çatlaklari, açik hava) tüm organ sistemlerini tutabilen kompleks bir durumdur. Genelde düsük hava sicakliginda islak ve rüzgarli ortamda daha kolay gelisir. Sehirlerde siklikla evsiz ya da bagimli olan insanlarda gelisme riski vardir. Ikinci risk grubu ise yetersiz giyinmis giyinmemis ya da kazaya ugramis kis sporcularidir. Soguk suya düsme ile gerçeklesen donmalar burada konu edilmeyecektir.
Hipotermi kabaca vücut sicakliginin 35 C° altina düsmesidir. 4 faza ayrilabilir. Faz I. hafif hipotermi 35-32 C° üsüme, titreme ile kendini gösteren tablo, Faz II orta 32-28 C° kisinin yavaslamasi fakat titremenin artik olmadigi tablo, Faz III agir derece 28C° altinda bilinç kaybinin olmasi fakat solunum fonksiyonlarinin yerinde olmasi, Faz IV 24 derece altindaki çok agir hipotermi bilinç kaybi yaninda solunum kalp durmasi ile kendini gösteren tablo olarak siniflanabilir.
Düsen vücut sicakligi ile vücudun metabolizmasi yavaslamakta ve organlarin özellikle beynin oksijensizlige, yetersiz dolasima olan toleransi da çok kat artabilir.
Hafif hipotermi de primer kisinin solunum hizi artar, kan basinci yükselir ve asiri bir idrar sökmesi görülebilir ve bu da asiri volüm kaybina yani dehitratasyona sebep olur. Genel bir damar daralmasi olur, böylelikle daha çok isi kaybi önlenir. Titreme ile ise vücut sicakligini 4 derece kadar artirabilir fakat bu da vücudun oksijen gereksinimi 3-4 kat artirir. Soguga maruz kalma devam ederse kisinin beyinsel aktiviteleri ile birlikte kendisi de yavaslar, hareket ve düsünme kabiliyeti kisitlanir. 28 C°’den itibaren bilinç kaybi olur ve bu 20 C°’de beyin elektrosunda (EEG) hiçbir aktivite gözlenemez. Bir baska belirti de nabzin yavaslamasi ve sonunda kalbin durmasi. En son asamada da damarlarda pihtilasma bozukluklari (kanamaya ve pihtilasmaya yatkinlik) görülmekte.
Ilk asmada ne yapmali
Öncelikle donmanin fark edilmesi gerekir. En ideali santral vücut sicakligini ölçebilmektir; rektal ya da yemek borusundan. Kulak içi ölçümler kuru ortamda, kulak yolunda kaza ile sorun olmayan ve henüz kalbi çalisan insanlarda vücut sicakligini ölçebilmektedir. Bilinci kapali kalbi henüz çalisan hastalarda yemek borusundan ölçüm bazen kalbi durduran ritim bozuklugunu tetikleyebildigi için yapilmamalidir (ventriküler fibrilasyon). Ölçüm yapamadigimiz ortamda hastanin klinigine göre (4 faz) karar verilir.
Alanda ne yapmali
Hastanin kuru, rüzgarsiz ortama getirilip daha fazla vücut sicakliginin düsmesine engel olmalidir. Ancak unutmamali ki temelde uçlardan merkeze (periferden merkeze) soguklugun yayilmasini önlemek için hastayi mümkün oldugunca fazla yerinden oynatmamak gerekir. Çünkü bu tür oynamalar durmamis kalbe ani daha soguk kanin akmasi ile durdurabilir (afterdrop). Bu yüzden de periferden (distan) hastayi isitma gibi islemelere de baslanmamali (sahada). Çok dikkatli olarak mümkün oldugunca az oynatarak hastanin gerekli müdahalelerin yapilabilecegi klinige çok acil transfer edilmesi gerekir.
Agir hipotermili ve bilinci kapali hastalar az soluduklari (yetmeyebilir) için suni solunum altinda transfer edilmelidir. Kalbi durmuslara da hemen reanimasyona (kalp masaji ve suni solunuma, en ideali tüp ve oksijen ile) baslayip araliksiz devam ettirmelidir (süresi ne olursa olsun).
Ilaçlar hipotermi vakalarinda hemen hemen hiç ya da çok az kullanilir. Bir kez sadece adrenalin (bir çesit reanimasyonda kullanilan ilaç) denenebilir. Ayni kural defibrilasyon (elektrosok) için geçerli hasta vücut isisi yükseltilmeden çok etkili olmadigi için en fazla üç kez uygulanmalidir.
Agir hipotermili vakalarin genelde iyilesme/hayata dönme olasiligi çok yüzgüldürücü oldugundan (agir travma, kafa travmasi, kaza, bogulma gibi nedenleri yoksa) kalp akciger makinasina baglanincaya kadar araliksiz uzunlugu ne olursa olsun reanimasyona devam etmelidir. Çünkü baslikta yazildigi gibi hiç kimsenin vücut isisi normale dönmeden ölümüne karar verilemez!. Çig kazalarindan sonra durum farklidir, kazaya bagli üst solunum yollari traumatize olmussa (çig kazasi) kazazedenin asfiksiye (bogulmaya) bagli hayatini kaybedip kaybetmedigi net degilse yine kesintisiz reanimasyon kosullari altinda hastayi en yakin hastaneye transfer edip potasyumuna bakilmali eger degerler 10-12 mmol/l ise orada reanimasyon ümitsizdir ve reanimasyon hemen sonlandirilir.
Hipotermik hastalarinin tek tolere edemedigi sey seker düsüklügüdür, o da hemen tedavi edilmelidir. Diger herhangi bir ilaca ya da kalp piline genelde gerek yoktur. Hastanin vücut isisi yükseldiginde çogu ritim düzensizligi hemen düzelir.
Tüm derin hipotermi vakalarinin reanimasyon kosullarinda acilen maksimal tedavi olanaklarinin bulundugu bir merkeze (açik kalp ameliyatlarinin yapilabildigi yani kalp akciger makinasinin oldugu) ortama transfer edilmelidir.
Hastaneye ulasildiginda
Bu hastalarin asiri idrara çikma ile çok büyük bir sivi gereksinimi oldugu için hastaneye ulasir ulasmaz hemen isitilmis dengeli elektrolit serumlari ile sivi takviyesi yapilir.
Faz 1 hipotermi bilinci yerinde sadece titremesi olanlara sadece isitilan örtü ve izolasyon örtüleri kullanmak yeterli bu sekilde saatte 1 C° vücut isisi yükseltilir.
Faz II donmalarda aktif isitici sistemlerle isi veren (örn. bear hugger) saatte 1-1.5 C° vücut isisi yükselmesi hedeflenir. Ayrica 42 C° isitilmis dengeli elektrolit sivilari damardan verilir. Hasta suni olarak solunum cihazina bagli ise oradan sicak hava verilir.
Faz III agir hipotermi eger kalp durmamissa kasiktan giren bir pompali damar sistemi ile (örn.Themogard) damardan isitilarak verilen serum fizyolojik ile istenilen vücut isisina hasta getirilebilir.
Faz IV: agir hipotermi yani: kalp ve solunum da durmussa, bu durumda hasta reanimasyona (kalp masaji ve suni solunum) hiç ara vermeden (süresi ne olursa olsun) kalp akciger makinasina baglanmali (sadece açik kalp ameliyati yapilan yerlerde vardir) ve kani dolayisiyla dolasim sistemi, vücut isisi yavas yavas bu sistem ile isitilmalidir.
Buradaki kosul hastada agir kafa travmasinin, boyun ömür yaralanmasi ya da baska ölümcül travmasinin olmamasi, bogularak daha vücut isisi yüksekken kalbinin durmus olmamasi, kan pihtilasmasini durdurmaya engel ilaç vermesine bir durumunun olmamasi sayilabilir.
Kimlerin hayatta kalma sansi daha yüksek: Çabuk vücut isisi düsenler, gençler, açik havada olusan donmalar, ani tehlikeli ritim bozuklugu ile kalbi duranlar, donmadan önce alkol alanlar
Hayatta kalma sanslari düsük olanlar: Bina içi veya kapali yerde gelisen donmalar, çig kazasi ile kardan bogularak kalbi duranlar, yavas yavas vücut isisi düsenler, ileri yastakiler, agir travma geçirenler
Bizim serimizdeki en düsük vücut sicakligi 17.1 C° ve yaklasik 7.5 saat kadar dolasimi yetersiz olan Italyan bir dagci hastamizdir. Buzul çatlagina düstükten sonra kurtarma ekiplerince buzul çatlagindan çok zorluklarla saatler sonra çikarilmistir. Bu esnasinda gerek iletisim gerekse kalp seslerinin ve solunumunun takibi için çatlaga mikrofon uzatilmistir. Henüz bilinci yerinde olan kazazedeye vücuduna bu aygiti yapistirmasi söylenmistir. Kayitlara göre kalp durmasindan sonra kalp akciger makinesinde kalbin çalismasina kadar geçen süre 7.5 saat gibi inanilmaz bir süre. Hasta sekelsiz uzun bir sagiltim devresinden sonra evine yollanmis. 4 yil sonra bizim yaptigimiz kontrolde (psikolojik testler, beyin MRI, detayli nörolojik testler) tamamen normal olarak çikmisti. Bu arastirmamizda agir hipotermili vakalari uzun reanimasyon sonrasi ve kalp akciger makinasinda kanlari isitilarak hayata hemen hemen hiç sekelsiz dönen toplam 15 vakayi kontrol etmis (bu konuda en büyük vaka serisi ) ve yayinlamistik.
Sonuç olarak kalp ve solunum durmasi agir hipotermi neticesi ile olmussa lütfen orada hastayi ölü ilan etmeyiniz. Hastaya müdahale edebilecek merkeze (açik kalp ameliyati yapilan merkezler) acilen kesintisiz yaptiginiz kalp masaji ve suni solunum getiriniz. Hasta genç ve herhangi bir ölümcül travmasi yoksa hayata dönme sansi çok yüksektir.
Halihazirda hayata döndürülebilen en düsük vücut sicakligi 13.7 C° ile Norveçli bir kadin (hafif nörolojik sekeli kalmis).
Bu yazida kaskati dönmüs deep frozen vakalardan tabi ki bahsetmiyoruz. Orada artik dönülmez hasar olusmustur ve yapilacak bir sey kalmamistir.
Walpoth et al . OUTCOME OF SURVIVORS OF ACCIDENTAL DEEP HYPOTHERMIA AND CIRCULATORY ARREST TREATED WITH EXTRACORPOREAL BLOOD WARMING N Engl J Med. 1997 Nov 20;337(21):1500-5.
Locher T, Walpoth B, Pfluger D, Althaus U. Akzidentelle Hypothermie in der Schweiz 1980–87. Schweiz Med
Wochenschr. 1991;121(27–28):1020–8.
nazan.walpoth@insel.ch
|
