Birand`in ardindan gelen tartismalar: Kalp ve Kanserin ne alakasi var?
Son 20 yilda bilinen agresif kanser türlerinden ölüm oranlarinda azalma görülmüstür, kemoterapinin buradaki katkisi çok önemli.
Kanser ilaçlarinin kalp damar yan etkileri azimsanamayacak boyuttadir.
Bu yan etkiler kalp yetmezligi, ritm bozuklugu, yüksek tansiyon, pihti olusturma ve atma, kalp krizi olarak siralanabilir.
Özellikle sitotoksik (hücreye zarar veren) onkolojik ilaçlardan olan Antrasiklinler de doza bagli agir kalp yetmezligi gelisebilir. Bu yetmezlik yillar sonra bile görülebilir, özellikle verilen doz ile dogru orantili olarak gelisebilir..
Onkologlar ve kardiyologlar hastalarinin takibini bu yüzden birlikte yapmalidirlar. Bu bakimdan konu ile ilgili olarak çesitli merkezlerde kemoterapi alan ve buna bagli yan etkileri gözlemleyen, tedavi eden Kardiyo- Onkoloji servisleri kuruldu.
Kanser tedavisinde klasik sitotoksik ilaçlar (sitotoksik= hücreye karsi zehir) ve endokrin ilaçlar (hormon ilaçlari) yaninda son yillarda sinyal inhibe edici (uyari engeleyici) ilaçlar kullanilmaktadir.
Sitotoksik ilaçlar ve sinyal inibe edici ilaçlarin kalp damar sistemi yan etkileri vardir. Bu yan etkiler hastalarin artik daha uzun yasamasi ve daha yasli olmalarindan dolayi daha da artmaktadir.
Özellikle sinyal inhibe edici ilaçlar kanser hücreleri yaninda diger hücreleri de inhibe ettiginden ve daha uzun süreli verildiginden bu yan etkiler daha sik görülebilmektedir.
Bu ilaçlarin kalp damar yan etkilerinin patofizyolojik mekanizmalari çok yönlü ve henüz fazla arastirilmamis.
Kardiyak fonksiyon bozuklugunun iki tipi var: Biri kemoterpiden yillar sonra bile görülebiliyor ve prognozu kötü olan bir kalp yetmezligi yapiyor. Sonuçta dönüsü olmayan kalp kasi hasarina sebep oluyor (Tip 1 karditoksisite olarak adlandirilmakta) tipik olarak Antrasiklin tedavisinden sonra görülür.
Digeri ise geçici olarak kalp kasinda lokal kasilma bozuklugu yapan tip. Geçici olan ve iyi huylu olan bu tip (Tip 2 kardiyotoksiste) sinyal inhibitörleri ilaçlarinda sik görülebiliyor.
Bu ikinci tip iyi huylu karditoksiste henüz yeni tanimlandigi için konu ile ilgili uzun vadeli gözlemlerimiz ve arastirmalarimiz yok. Ayni sekilde Anjiogenez inhibitörleri ilaçlari ile (damarlanma engelleyicileri) görülen hipertansiyon ya da pihti olusumu ve atmaya egilimin artmasinin nedenleri henüz arastirmalar ile açiklanamamistir.
A-Sitotoksik kemoterapi ilaçlari (hücrelere zarar veren veya onlari öldüren ilaçlardir)
Antrasiklin
Antrasiklinler birçok kanser türü kemoterapi protokollarinin temelini olusturuyorlar. Kullanimi toksisitesi (yani hasar yapici etkisi) nedeniyle limitleniyor. En önemli yan etkileri arasinda kalp damar sistemi yan etkileri biliniyor. Metrekare basi (kisi vücut yüzeyi 180 cm 80 Kg = 1.99 m2 ) 400 gr’dan fazla Antrasiklin alanlarin % 5’inde kalp yetmezligi görülebiliyor. Dozla orantili yan etkiler çok artiyor ve hatta ölümcül olabiliyor. Özellikle 7 yas alti çocuklarda ve hipertansiyonu olanlar, bilinen kalp hastaligi olanlar, 65 yas üzeri olan kisilerde veya paralel olarak isin tedavisi (radyoterapi) alanlarda bu yan etkiler daha fazla görülüyor.
Antrasiklin olmayan sitotoksik kemoterapi ilaçlari
Siklofosfamid gibi ilaçlarin kalp yan etkileri hemen hemen hiç yoktur. Yüksek dozlarda hastalarin % 1-2 sinde hemorajik miyokardit (kanli kalp kasi iltihabi) yapabilirler.
Praxcitel gibi ilaçlar nabzin çok yavaslamasina sebep olabilirler. Antrasiklinler ile kombine edince kalp yetmezligine sebep olabilir. Bu durumum kalp kasi proteinlerine direk etki ederek oldugu düsünülüyor
B- Sinyal inhibitörleri
Son yillarda kanser tedavisinde hedefi belli (targeted therapeutics ) ilaçlar önem kazandi. Bunlar antikor olanlar ve oral verilebilen tirosinkinaz inhibitörlerini kapsiyor ve aylarca hatta yillarca veriliyor.
Anti -HER2 ilaçlari (Trastuzumab , Lapatinib)
Bu ilaçlarin kalp damar yan etkileri çok az ama Antrasiklinler ile kombine ediliyor. Bu kombinaysonlarda kalp pompalama gücünde azalma ve sayili vakalarda ölüme kadar gidebilen agir kalp yetmezligi olabiliyor. Agir kalp yetmezligi riski seçilen kemoterapi protokolüne bagli olarak 0.4- ile 3.6 % arasinda görülebiliyor. Sikayet, klinik belirti olmadan sadece kalp pompalama gücünde azalma riski ise 3-18% arasinda görülebiliyor. Risk faktörleri arasinda önce veya beraber Antrasiklin verilmis olmasi, kalp kasi pompalama gücünün önceden hasarli olmasi, yaslilik ve kilolu olmak sayiliyor.
Bu yüzden kalp kasi kasilma fonksiyonu zarar görmüs kisilerde kalp pompalama gücü 40% degerinin (Ejeksiyon fraksiyonu= pomplama gücü normal degeri 55-60%) altina düsmedikçe tedaviye devam edilebilir,
2- Anjiyogenez inhibitörleri
Tümörün büyümesi iyi kanlanmasina bagli. Bu da (vascular endotehelial growth factor) VEGF denilen bir faktöre bagli. Anjiyogenez inhibitörleri ya VEGF Antikorlarini nötralize ediyorlar ya da VEGF reseptörlerini (tirozinkinaz inhibitörleri) bloke ediyorlar. Bu blokaj yalniz kanser hücreleri ile sinirli kalmadigi için damar tonusu, yan damarlar olusumu ve endotel hücrelerini de etkilediginden hipertansiyon, pihti olusumu ve kalp yetmezligine sebep olabilirler.
Bevacizumab (Avastin)
Solid tümörlerde kullanilan VEGF’e karsi monokonal bir antikor. Tedavi edilen hastalarin % 9 -16 da ilaç tedavisi gerektiren hipertansiyona sebep olur (III. Derece) hastalarin % 1’inde hipertansif krize neden olur. Bu hipertansif degerler tedavinin basinda olusur hatta hastalarin yetmezlik tablosuna girmelerine de sebep olabilir. Genelde antihipertansif ilaçlarla kontrol edilibilir , edilemedigi durumlarda Bevacizsumab tedavisi kesilmelidir. Ayrica Bevacizsumab venöz ve arteriel sistemde damar içi pihti atmasina sebep olabilir (% 11-12) Pihti atimini (Embolizasyonu) endotel dejenerasyonuna bagliyorlar.
Sunitinib ve Sorafenib
Tiroksikinaz inhibitörleri. Oral alinir ve aylarca kullanirlar. Bevacizumab benzeri yan etkileri vardir. Hipertansiyona sebep olabiliyor. (III. Derce). Kalp krizi vakalari % 2.9 kadar görülebiliyor. Sunitib de kalp kasi kontraksiyonuna direkt etkisi var ve kalp yetmezligine sebep olabilir. Kalp yetmezligi olusmasi için riskli olan gruplar sunlardir: bilinen kalp hastaligi olanlar, BMI si <25, Antrasiklinle önceden tedavi olanlar. Ayrica EKG de QT zamanini uzatip ritm bozukluguna sebep olabilir,
BCR-ABL Inhibitörleri (Imatinib, Nilotinib, Desatinib)
Vücutta sivi tutulumu, perifer ve göz çevresi ödeme sebep olabilir. Nadir kalp yetmezligi ve EKG de QT uzamasi görülebilir.
C- Endokrin (hormonal) onkolojik ilaçlar
Tamoxifen ve aromataz inhibe edici ilaçlar. Bunlar estrojen reseptor pozitif meme kanserlerinde kullanilirlar. En az 5 yil kullanilirlar Özellikle estrojen agonisti olduklari için ilk iki yil pihti atici etkileri yüksektir. Bacak ven trombozu, akciger embolisi olusabilir. Ayni zamanda iyi olarak kolesterol degerlerini düsürücü etkileri vardir ve kalp krizi ve kalp ölümlerini azaltabilir.
Hasta takibi nasil olmali?
Hastanin hikayesi önemli. 65 yas üzerindekiler, diyabeti olanlar, bilinen kalp hastaligi olanlar, hipertansif olanlarin onkolojik tedavi altinda kalp damar problemi yapma riskleri yüksektir. Bilinen koroner damar hastaligi olan hastalarda ve hipertansiflerde kanser ilaçlarinin dozajinin iyi ayarlanmasi lazim. Düzenli klinik degerlendirmelerde hastanin efor kapasitesi, sikayetleri gözlenmelidir. Her konsültasyonda klinik muayene yaninda kan basinci ölçümü önemlidir. Basta ve arada hasta sikayetlerine ve klinigine gore EKG yazilabilir . Ekokardiyografii (kalp ultrasonu= Eko ) sikligi tartismali. Klinigimizde kalp damar sistemi yan etkileri açisindan yüksek riskli gruplarda Antrasiklin, tedavisi öncesi ve sonrasi Eko yapmaktayiz. Anti -HER2, Anjiogenez inhibitörleri kullanicilarinda ise tedaviye baslamadan Eko yapmaktayiz. Uzun vadeli sinyal inhibitörü kullananlarda tedavi sirasi arada tekrar bir Eko yapiyoruz. Kalp pompalama gücü bastaki degere göre 20% kadar düserse (normalde %55-60 olan Pompalama gücü = Ejeksiyon Fraksyionu) ) %50 nin altina düsenleri Kardiyo-Onkoloji Poliklinik Konsültasyonu dahilinde degerlendiriyoruz. Kalp için spesifik kan testlerini (BNP, Troponin, CK) sikayetleri olmayan hastalarda yan etki riskini önceden tahmin etmek için kullaniyoruz. Kalp yetmezligi sikayetleri olmayan hastalarda laboratuvar testleri normal oldugu sürece ve kalp pompalama gücü Eko ile de 40% altina düsmedikçe tedaviye devam ediyoruz. Bazi durumlarda kalp yetmezligi, hipertansiyon ilaçlari ile tedaviyi destekliyoruz.
Gelcekte MR ve özel Eko teknikleri (strain rate, speckle tracking) ile çok daha erken fazda kalbi risk altinda olan hastalari tedavi edebilme ümidiyle.
nazan.walpoth@insel.ch
|
