Felç, migren ve dalgiç hastaliginin alakasi
Mail 40 yaslarindaki bir hastamdan geliyordu „Hocam size ne kadar tesekkür etsem azdir sayenizde bir de migren ataklarimdan kurtuldum“. Oysa ki benim migrene yönelik bir tedavim olmamisti. Hastam yillarca agir migren krizleri altinda saatlerce göremez konusamazmis. Bize gelmesinin asil nedeni genç yasta (40) geçirdigi felçti. Felcin nedenini arastirirken tek neden olarak iki kulakçik arasinda var olan dogumsal deligi (PFO patent foramen ovale) bulmustuk.
PFO diye adlandirilan bu delik anne karninda hepimizde var olan sag ve sol kulakçik arasindaki fizyolojik bir deliktir, tünel seklinde bir açikliktir. Anne karninda akciger solunumun olmadigi ortamda göbek bagindan gelen oksijenlenmis kan bu delik sayesinde sag kalpten sol kalbe dolasiyla sistemik dolasima karismaktadir. Bebekler Dünya`ya geldikten kisa zaman sonra bu tünel % 75 vakada kendiliginden kapanmaktadir. Insanlarin %25’inde bu açiklik ömür boyu açik kalmaktadir. Bu deligin varligi kisi tarafindan hissedilen bir durum degildir. Normal muayene ile de tespit edilemez. Sadece bilinçli olarak arandiginda yemek borusundan uygulanan eko ile kesin olarak saptanabilir (gögüsten uygulanan kalp ekosu ile az bir güvenilirlikle mümkün). PFO’lu insanlarin %4-5 inde ayrica iki karincik arasindaki duvarin anatomik olarak kese seklinde balonlasmasi mümkündür (anevrizmalasmasi). PFO ve karinciklar arasi duvarda Anevrizmanin ayni anda bulunmasi nedeni bulunamayan (kriptojen) felç riskini 4-5 kat artirir. Genç yasta felç veya felce yakin bir durum geçiren (TIA) insanlarda baska bir neden bulunamazsa aktif olarak bu dogumsal delik aranmakta, bulundugunda da yeni ataklari önlemek adina kasiktan uygulanan bir semsiyecik ile 30 dakikalik bir girisim ile kapatilmaktadir. Hastalar 12-24 saat sonra da evine gidebilmektedir.. Kapatilmadigi durumda pihtilasmayi önleyen ilaçlarla tedavi edilmektedir. Son iki yildir semsiye ile PFO kapatilmasini ciddi sorgulayan arastirmalar vardir. Bu arastirmalar semsiye ile ilaç tedavilerini karsilastirmaktadir ve semsiye yönünde istatistiksel olarak anlamli bir üstünlük göstermemektedir . Sonuçlar genelde iki tedavi için nötral veya semsiye için anlamli olmayan bir üstünlük olarak (PC Trial, Closure-I) çikmistir. Sadece tek bir arastirmada (RESPECT) PFO yaninda ayrica anevrizmasi olanlarda semsiyecik yönünde istatistiksel anlamli iyi bir sonuç alinabilmistir . Felç veya TIA tekrarinin yilda %1.3 gibi bir oranda oldugu bilindiginde iyi seçilmis genç (<55 yas) ve riskli vakalara uygulanmasinin bu bilgiler isiginda daha anlamli oldugu savunulmaktadir.
Migren
Bastaki konumuza dönersek semsiye uygulanmalari PFO vakalarinda siklasinca rastlantisal olarak migrene azaltici etkisi de fark edilmistir. Migren hastalarinin yarisinin tünelinin açik oldugu gözlenmistir. Özellikle de aurali görme ve duyusal limitasyonla olusan migrenlerde bu açiklik orani %70’lere kadar çikmaktadir. ABD’den gelen bir arastirmada PFO kapatildiginda yaklasik %73 vakada migren ataklarinda da azalma görülmüstür. Mekanizma olarak Migren tetikleyicisi maddelerin (özellikle Seratonin) sag dolasimdan sol dolasima geçerek ataklara neden oldugu düsünülüyor. Migrenin nedenini küçük damarlari tikayan ufak pihtilara baglayan meslektaslarim da var. Dolayisiyla Migrenin azalmasini semsiye takildiginda ek olarak birkaç ay verilen aspirin ve clopidogrel (aspirin benzeri ilaç) ilaçlarina baglamaktadirlar.
Dalgiçlar
Ayni mekanizma ile dalgiçlarda görülen nedeni anlasilamayan dekompresyon hastaligi (DKH) açiklanmaktadir. Dekompresyon hastaligi, çevre basincinin aniden düsmesine bagli olarak, vücut dokusundaki hareketsiz gazlarin baloncuk olusturmasinin neden oldugu bir hastaliktir. Bu durum dalgiçlar arasinda “vurgun” olarak adlandirilir. Özellikle dalistan yüzeye dönerken olusan azot baloncuklari normalde akcigerlerde filtre edilmektedir. PFO nedeniyle bu baloncuklar sagdan sola oradan beyine geçerek nörolojik sorunlara sebep olabiliyor. PFO dalgiçlardaki DKH riskini 4.5 kat artirabiliyor. Dalisinda herhangi bir hata olmayan (dip zamani- derinlik kombinasyonu, çikis hizi, vs.) ve buna ragmen DKH görülen birçok kiside PFO'ya rastlanmistir. Açiklanamayan dekompresyon hastaligi olan dalgiçlarin 2/3'unde PFO saptanmistir. Kalbinde PFO bulunan dalgiçlarin çekilen beyin MR'larinda beyinde tahribatlara (beyaz lekeler) rastlanmistir. Bu tahribatin nedeni kirli kandan temiz kana karisan ve beyne giden nitrojen kabarciklaridir ( Knauth et al 1997, Schwerzmann et al 2001). Semsiye ile PFO su kapatilan dalgiçlarda da migren ataklari azalmistir. Bu arastirmalara dahil edilen kisilerin genelde dalis egitmeni, arastirmacisi veya profesyonel dalgiç oldugunu, sik bir sekilde daldigini hatirlatmakta yarar var. Pratikte batida deniz ve su alti hekimleri nedeni açiklanmayan DKH geçiren ve (ilk ve en önemli tedavisi rekompresyondur) PFO’su olan dalgiçlarda, baska DKH’lari önlemek için ya dalisi birakmalarini önermekte ya da semsiye tavsiye etmektedirler. Ancak semsiye takildiktan 3 ay sonra yeni dalislara izin verilir (deligin kesin kapandigi eko ile sabitlendikten sonra).
Her girisim gibi bu semsiye uygulamalarinin da 7% kadar komplikasyon riski vardir (ritm bozuklugu, kanama, pihti olusumu, semsiyenin yerinden oynamasi, hava embolisi, enfeksiyon).
Iyi seçilmis vakalarda PFO’nun semsiye ile kapatilmasi migren, nedeni anlasilamayan felç (Carroll JD et RESPECT Investigatörs. N Engl J Med. 2013; Meier B et all PC Trial Investigatörs. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. N Engl J Med. 2013) ve dalgiç hastaligina olan olumlu etkisi arastirmalarda gösterilebilmistir.
nazan.walpoth@insel.ch
|
