Uçakta tibbi aciller
Teorik olarak iyi donanimli bir uçakta kalp krizi geçirmek herhangi baska bir yerde geçirmekten daha güvenlidir!
Uçak henüz havalanmisti ki o bilinen meshur anons yapildi “Sayin yolcularimiz, aranizda bir doktor varsa kendini kabin ekibine tanitmasi rica olunur.” Kendimi tanittim müdahale ettim, müdahalede bulunduguma dair bir rapor doldurup, imzaladim böylelikle tibbi, maddi, hukuki pek çok sorumlulugu üzerime almistim. Kabin memurunun “Uçus sonlanana kadar hastaya bakar misiniz?” sorusuna evet demistim . Hangi tibbi aletle ve hangi ilaçlarla hastaya yardim edecektim onu bilmiyordum? Özel hava yolunun acil yardim çantasi çok sinirli , acil durum için yeterli degildi. Yolcu felç olmustu, hastanin durumunu pilotla kisa görüstükten sonra acil inis gerekliligini belirtmistim , uçak 30 dakika içinde en yakin merkeze böylece inmisti. Hizlica uçaga gelen saglik ekibine hastayi teslim etmistim. Tam tesekküllü bir hastanede gereken tedaviyi gereken zamanda alabilen hasta sonradan beni mektupla saglik durumu hakkinda haberdar etmisti. Mesleki kariyerimde pek çok kez acil durumlara müdahele etmek zorunda kalmistim ama hiç uçak indirme durumunda kalmamistim. Yasadigim bu olay ve sonradan okur ve hastalardan gelen sorular nedeniyle bu yaziyi hazirlamak istedim.
Uçus sirasinda rahatsizlanan yolcular için genel uygulama: uçus ekibi tarafindan yapilan anons ile uçak içinde bir doktor (acil deneyimi olsun olmasin) varsa kendisini tanitmasi istenmekte ve takiben hastaya müdehalesi istenmekte . Daha önce içinde ne oldugunu bilmeyen hekime acil Dr. Kit çantasi teslim edilmektedir. Pratikte uçakta hastaya müdahale için zaten uygun bir alan yoktur. Acil müdahale çantasi içerik olarak bazen son derece yetersizdir. Uçus ekibinin de böyle bir durumda davranislari optimal olmayabilmektedir, hekim tamamen hasta ile yalniz kalabilmektedir. Her hekimin uçak içinde veya herhangi bir yerde acil bir hastaya gereken müdahaleyi yapmasi beklenir. Ancak, uygulamayla ilgili bazi sorunlar ve belirsizlikler söz konusudur. Doktorun böyle bir durumda üstlendigi sorumluluk - uçagin en yakin havaalanina indirilmesi de dahil olmak- üzere çok fazladir. Hukuki yönden hekim herhangi bir dava durumunda pekçok sikinti yasayabilmektedir. Ayrica plan disi alana inen uçagin maaliyeti 30000-750000 Dolar arasindadir , neyse ki uçak sirketleri bunun için sigortalidirlar.
Istatistiksel olarak yillik 2 milyar uçak yolcusundan 50000 –150000 kadarina acil tibbi müdehale gerekmekte (günde yaklasik 240-400 yolcu). Uçakta ölümler yaklasik yilda 500-600 yolcu kadardir . Bu konuda kesin bir istatistiki bilgi yok çünkü bazi havayollarinin bilgileri yeterli degil.
Lufthansa Havayollari’nda 2000 yilindan beri düzenli tutulan istatistiklere göre uçus sirasi reanimasyon ( hayata döndürme) 2010-2011 yili için yilda 8 yolcuya uygulanmis ; 12 yolcu hayatini kaybetmis, 1 yolcu dogum yapmis . Psikyatrik sorunlarinlarin patlamasi ise 81 yolcuda görülüp kayitlara geçmistir. Uçakta müdahale gerektiren rahastizliklar arasinda gastrointestinal rahatsizliklar (bulanti, ishal, kusma, dehidratasyon) % 34 oraninda görülmüs , kalp damar rahatsizliklari (kalp enfarkti, kan basinci oynamalari, felçler) %43 oraninda, kazalar %12 oraninda, ve digerleri %11 oraninda kayitlara geçmistir.
Uçaklarin tibbi donanimlari
Uçaklarda tibbi donanim için genelde minimum bir standart istenir. Bu ülkeden ülkeye havayolundan havayoluna farklilik gösterebilir. ABD de bu yasal çerçeveyi FAA (federal aviation administration ) belirler. Avrupa için EASA (European aviation safety agency) ve JAA (joint aviation authorities) belirler. Avrupa kökenli havayollari ABD’ye uçtuklarinda FAA/ JAA kurallarina da ayrica uymak durumundadirlar!. Bu da mesela ABD uçuslarinda uçakta otomatik Defibrilatör (AED= otomatik ritim analizi yapan ve gereginde ritmi otomatik olarak soklayan defibrilatör), enfüzyon seti ve serum fizyolojik ve ambu torbasi (havalandirma sistemi) sartini getirmektedir .Amerikan airlines için otomatik Defibrilatör (AED= tam otomotik ritm analizi ile defibrilasyon) için 1997-2010 yillari arasinda 80 hayat kurtarildigi belirtilmekte bu yüzden ABD de AED istenmekte. Defibrilatörler ilk defa 12 Mayis 2004 yilindan itibaren THY'nin uzun menzilli uçuslara konulmus su an tüm uçaklarda Defibrilatör bulundurmaktadir. Uçakta defibrilatör sayesinde hayati kurtarilan ilk yolcu 31 yasindaki Kevin Dunn olmustu. 1998 yilinda meydana gelen olayda Amerikan Havayollari’nin Boston-Los Angeles uçusunda kalbi duran Dunn’a kabin memurlari tarafindan defibrilatör ile müdahale edilmisti. Kevin Dunn, cihazin dördüncü kalp masaji sirasinda hayata dönmüstü
Uçakta Dr Kit en az 30 yolcu tasiyan ve tam tesekküllü bir merkeze an az 60 dakika uçus süresi olan uçuslar için gereklidir. Kaptan Pilot ilaçlari sadece tibbi personelin uygulamasina izin verebilir.
JAR (Avrupa içi uçuslar)a göre minimal acil tibbi kit içerigi söyle olmali (2005)
Aletler: Tansiyon aleti, igne ve enjektörler, entubasyon tüpü iki boy, eldiven, idrar sondasi, içindekiler listesi (mutlaka Ingilizce ve ayri 2. bir dilde)
Ilaçlar : Kortizon, bulanti giderici ilaç, antihistaminik , kas gevsetici, atropin, brons dilate edici (enjekte tip, oral tip), nitratlar, digoxin, idrar söktürücü, adrenalin 1:1000, analjezik, glukoz ve glukagon, sedatifler, antikonvulzifler, uterotonikler. Enfüzyon seti sarti yok! Defibrilatör sarti yok!
(Resimdeki sadece sari bölüm zorunlu kismi gösteriyor, digerleri buradaki havayolunca eklenmis)
Acil yardim çantasinin yaninda uçus ekiplerine acil durumda yapilacaklarini kapsayan egitim verilmekte. Burada temel reanimasyon yaninda dogum temel yardim kursu verilmektedir. Acil durumda ekibin kendi aralarinda organizasyonu simülasyonla test edilmektedir. Uydu ile saglanan iletisim sistemleri acil durumlarda havayolunun kendi hekimleri ile iletisimi kurmalarina olanak saglar. Bu durum uçakta hekim olmayan durumlarda büyük yarar saglamaktadir.
Hukuki yönü
Sonradan olabilecek davalar nedeniyle bazi hekimler müdahale etmede çekimser kalabilmekte. Temel olarak uçulan uçagin hava yolunun ülkesinin hukuki kurallari geçerlidir (flag right). Pek çok ülkede yasalarla acil durumda yardimi sart kosan hükümler vardir. Birlesik Britanya, Kanada ve ABD’de yardima zorlayan hükümler yoktur. 1998’den beri ABD’de en azindan hekimler için (hekim disi için hala yok) acil durumda hukuki sorunlardan koruyan (good samaritan law) düzenlemeler gelmistir, yalniz tabi ki hatali veya bilinçli zarar verici girisimler kapsam disidir. (49 USC 44701. Aviation Medical Assistance Act of 1998)
Uçus öncesi saglik kontrolü hangi yolculara önerilir?
Yolcu için uçus sirasinda gözlenebilecek degisiklikler göz önünde bulundurulmali. Uçus sirasinda düsük barometrik basinç vardir. Buna bagli olarak düsük oksijen basinci olusur. Havadaki nem orani ve sicaklik azalir. Uzayan gürültü ve titresim söz konusudur. Hareket olanagi kisitlidir. Vücudun biyoritminde degisiklikler gözlenir. Günesin radyasyon etkisi vücudu etkiler
Bilinen kalp hastaligi olanlar , oynak tansiyonu olanlar, ileri solunum sistemi hastaliklari olanlar, akut orta kulak iltihabi, ileri kansizligi olanlar, hamile olanlar ve ilaçla kontrolü olmamis sara hastaligi olanlar, stabil olmayan psikiyatrik rahatsizliklari olanlar, yakin zamanda ameliyat geçirenlerin uçustan önce doktorlarina danismalarinda yarar vardir. Bazi havayollari sirketlerinin ambülans uçaklar disinda hasta yolcular için yatarak transportu saglayabilecek ayri transport kompartimanlari mevcuttur. Ileri kalp ve akciger yetmezliklerinde uçus sirasi 5 Litre kadar oksijen verilmesi ön bildirim ile mümkündür.
Uçakla seyahate izin verilmeyen durumlar
1) Bulasici hastaliklar
2) Dekompanze (stabil olmayan) solunum yetmezligi ve kalp hastaligi olanlar
3) Stabil olmayan anjina (kalp agrisi), az eforla anjinasi gelen hastalar
4) Kalp krizinden sonraki ilk 3 hafta
5) Kalp ameliyatindan sonraki ilk 6 hafta
6) Çok az eforla ileri nefes darligi çeken hastalar, nefes darligi sürekli artmakta olan hastalar
7) Akut veya henüz tam tedavi ile kontrol edilememis psikiyatrik hastaliklar
8) Gebeligin 36. haftasindan sonra, ikiz gebeliklerde hamilligin 28. haftasindan sonra
10) Bilinmeyen nedenle ani bilinç kaybi /kayiplari olan hastalar
Öneriler:
-Uçus sirasi acil durumlar gerek uçus personelli gerekse uçakta tesadüfi bulunan tibbi personel için rutin bir durum degildir
-Uçaktaki personelin ilk yardimda yapacaklarini iyi bilmesi ve var olan tibbi araçlarin / ilaçlarin ortamda bulunan ve gereginde acil tip rutini olmayan saglik personeline/Dr`a destek verici sekilde hizla sunulmasi önemlidir
-Hekime böyle ortamlarda yasal olarak yardim etme zorunlulugunun getirilmesi çekimser hekimleri acil durumlarda yardim için daha çok motive edecektir
-Kalp krizlerinde ölümler siklikla karincik (ventrikul) kaynakli agir ritm bozukluklarindan olmaktadir bu ölümcül ritm bozukluklarinin ilk 4 dakika içinde döndürülmesi gereklidir. Bu bakimdan AED (tam otomatik defibrilatörlerin) uçaklarda da olmasi önemlidir
-Kronik stabil olmayan (kalp, akciger, nörolojik, psikiyatrik, agir anemi) hastaligi olan hastalarin uçak yolculugu öncesi doktorlari tarafindan uçusa uygunluklari test edilmeli, gereginde sinirlandirilmali, sartlari uygun olmadigi halde uçusa gelen hasta en geç checkin sirasi yer ekibi tarafindan filtre edilmeli ve acil havayolu hekimine uçus uygunlugu sorgusu ile yönlendirilmeli
1. Tonks A: Cabin fever. BMJ 2008; 336: 584–6.
2. Von Mülmann M: Die Flugzeugkabine. In: Stüben U (ed.): Taschenbuch
Flugmedizin. Berlin: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft2008; 3–7.
3. Muhm JM, Rock PB, et al.: Effect of aircraft-cabin altitude on passengerdiscomfort. N Engl J Med 2007; 357: 18–27.
4. Wirth D, Rumberger E: Fundamentals of aviation physiology. In:Curdt-Christiansen C, Draeger J, Kriebel J (eds.): Principles and
practice of aviation medicine. Singapore: World Scientific Publishing2009; 71–149.
5. Cocks R, Liew M: Commercial aviation in-flight emergencies andthe physician. Emerg Med Australas 2007; 19: 1–8.
6. Silverman D, Gendreau M: Medical issues associated with commercialflights. Lancet 2009; 373: 2067–77.
7. Dowdall N: Is there a doctor on the aircraft? Top 10 in-flight medical
emergencies. BMJ 2000; 321: 1336–7.
8. Hung KKC, Chan EYY, Cocks RA, Ong RM, Rainer TH, Graham CA:Predictors of flight diversions and death for in-flight medical emergencies
in commercial aviation. Arch Intern Med 2010; 170:1401–2.
9. Charles RA: Cardiac Arrest in the Skies. Singapore Med J 2011; 52:582–5.
10. Watson HG, Baglin TP: Guidelines on travel-related venous thrombosis.Br J H 10. Watson HG, Baglin TP: Guidelines on travel-related venous thrombosis.Br J Haematol 2011; 152: 31–4.
11. Lehmann R, Suess C, Leus M: Incidence, clinical characteristics,and long-term prognosis of travel-associated pulmonary embolism.
Eur Heart J 2009; 30: 233–41.
12. Schwarz T, Siegert G, Oettler W: Venous thrombosis after long-haulflights. Arch Intern Med 2009; 163: 2759–64.
13. Scurr JRH, Ahmad N, Thavarajan D, Fisher RK: Traveller’s thrombosis:airlines still not giving passengers the WRIGHT advice! Phlebology
2010; 25: 257–60.
14. Thibeault C, Evans A: Emergency medical kit for commercial airlines:an update. Aviat Space Environ Med 2007; 78: 1170–1.
15. Olsen SJ, Chang HL, Cheung TY, et al.: Transmission of the severeacute respiratory syndrome on aircraft. N Engl J Med 2003; 349:
2416–22.
16. Foxwell AR, Roberts L, Lokuge K, Kelly PM: Transmission of influenzaon international flights, may 2009. Emerg Infect Dis 2011; 17:
1188–94.
17. Mangili A, Gendreau MA: Transmission of infectious diseases duringcommercial air travel. Lancet 2005; 365: 989–96.
18. Brownstein JS, Wolfe CJ, Mandl KD: Empirical evidence for the effectof airline travel on inter-regional influenza spread in the United
States. PLoS Med 2006; 3: e401.
19. Gendreau MA, DeJohn C: Responding to medical events duringcommercial airline flight. N Engl J Med 2002; 346: 1067–73.
20. Shepherd B, Macpherson D, Edwards CM: In-flight emergencies:playing The Good Samaritan. J R Soc Med 2006; 99: 628–31.
21. Wallace WA: Managing in flight medical emergencies. BMJ 1995;311: 374–5.
22. Kaul G, Von Mülmann M: Allgemeine Bedingungen bei medizinischenNotfällen. In: Stüben U (ed.): Taschenbuch Flugmedizin.
Berlin: MWV Medizinisch Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft2008; 205–9.aematol 2011; 152: 31–4.
23. International Air Transport Association (IATA): Medical Manual, 4thedition, January 2011. www.iata.org/whatwedo/safety_security/safety/health/Documents/medical-manual-jan2011.pdf
24. Shrikrishna D, Coker RK: Air travel working party of the british thoracicsociety standards of care committee managing passengers
with stable respiratory disease planning air travel: British ThoracicSociety recommendations. Thorax 2011; 66: 831–3.
25. Smith D, Toff W, Joy M: Fitness to fly for passengers with cardiovascular
disease. Heart 2010; 96 Suppl 2: ii1–16.
26. Jürgen Graf, Uwe Stüben, Stefan PumpDeutsches Ärzteblatt | Jg. 109 | Heft 37 | 14. September 2012
nazan.walpoth@insel.ch
|
