Kesisiz, dikissiz kalp kapak degisimi mümkün mü?
Bildigimiz üzere kalbimizde dört kapak (aort, mitral, triküspidal, pulmoner) bulunmaktadir. Bunlar kan akimini regüle etmektedir. Kapak iyi kapanamiyorsa kapak yetmezligine sebep olur. Aksine kapak zamanla dejenere olur veya kireçlenirse kan akimi çok zorlasir ve kapak darligina sebep olur. Yetmezlik veya darlik kritik düzeye gelirse kapak açik kalp ameliyati ile degistirilir. Gelismis ülkelerde yaslilikta (65 yas üzeri 2-7% oraninda) ve daha çok dejenerasyona bagli olusan en sik görülen kapak hastaligi aort kapak darligidir. Semptomatik aort kapak darliginda ölüme karsi tek etkili yöntem kapak replasmanidir.
1952 yilindan beri kapak ameliyatlari açik kalp ameliyati olarak yapilir. ABD’li kalp cerrahi Charles Hufnagel, ilk protez kapagi 30 yasinda aort kapak hastaligi olan hastasina uygulamisti. O yillarda ancak çok fit, genç hastalar bu ameliyattan basari ile çikabiliyordu. Artik kalp ameliyatlari cerrahinin rutini durumunda % 2.5-3 toplam Mortalite oranlari ile de güvenlidirler. Açik kalp ameliyatinda gögüs kafesi kesilir, dolasimi kalp akciger sisteminin üstlendigi bir ortamda kalp çalismasi durdurulur. Is görmez kapak ya onarilir ya da çikarilir yerine yeni kapak cerrahi olarak dikilir. Açik kapak ameliyati ile biyolojik ya da mekanik tipte protez kapaklar kullanilir. Biyolojik kapaklarin ömürleri biyolojik olmalarindan 10-12 yil olup genellikle 70 yas üzeri hastalara takilirlar. Daha genç olan hastalara daha uzun ömürlü olan mekanik kapaklar takilir.
Alternatif olarak 2002 yilinda gelistirilen ve sadece aort kapak için girisimsel olarak ameliyatsiz uygulanabilen biyolojik kalp kapak girisimi sayilabilir. Bu yöntem transkateter yöntemi ile aort kapak replasmani kisaca TAVI (Transcatheter Aortic Valve Implantation) olarak adlandirilmakta. Yöntemi Fransiz kardiyologu Dr. Alain Cribier yaklasik 10 yil önce gelistirildi ve simdiye kadar Dünya`da 50000 kadar hastaya uygulandi. Burada gögüs kafesi kesilmeden (cerrahi testere ile) genelde kasiktan sadece lokal anestezi ile girilip kapak açilmamis sekli ile bir çesit kateter araciligiyla atardamar üzerinden kalbe yönlendirilir. Bir baska alternatif yol ise damar yolu veya aort kapak çevresi kireçlenmenin agir oldugu durumlarda da gögüs alti küçük bir kesi ile sol kalp tepe noktasindan girilip uygulanir. Kalpte pozisyonlama radyolojik olarak kontrol edilip (duruma göre eko = kalp ultrasonu destegi ile) istenilen konumda var olan kapagin üzerine yeni kapak balon gibi açilip yerlestirilir. Sonuçta kesisiz, dikissiz yapilan bir kapak yenileme girisimidir.
TAVI basta çok yasli, pek çok hastaligi olan, açik ameliyat için çok çok yüksek riskli hastalar, hatta ameliyati kaldirmasi mümkün olmayan hastalar için kardiyolog ve kalp cerrahinin içinde bulundugu bir ekip karari sonucu uygulamak için gelistirildi. Son yillarda kullanim alani genislemis, hatta son 2012 ESC (Avrupa Kardiyoloji Dernegi)’nin kriterlerinde yasi ileri, ameliyat için aslinda uygun, riskli vakalarda da kullanilabilir oldugu belirtilmistir (Class II A endikasyon). Bunun TAVI için açik bilet olarak görülmesi birtakim tartismalara sebep olmustur.
TAVI su an için tam olarak açik kalp ameliyatinin alternatifi degil. TAVI’de kullanilan kapaklarin hepsi biyolojik olup, kapagin ömrü olusabilecek dejenerasyona bagli olarak dolayisiyla kisitli. Bu kapaklarla henüz uzun vadeli tecrübemiz de yok. TAVI uygulama kararinin kalp cerrahi ve kardiyologdan olusan bir ekip tarafindan (Heart team) riskli ama en az daha 1 yil ömrü olan hasta için verilmesi önerilmekte. Ayrica uygulamanin da acil durumda kalp cerrahi klinigi olan bir ortamda gerçeklesmesidir (ESC 2012 Guidelines).
Uygulama sirasi problemler
TAVI sirasinda kapagi yerlestirirken direk kapaktan, yada damar içi var olan plaklarin kopmasi ve beyine ulasmasi ile felç olusabilir. Bu felçler kapak yerlestirilmesinden sonraki iki-üç ayda görülebilir.
Baska bir problem kapagin kapali ortamda (radyolojik/eko) dogru acili yerlestirilememesi nedeniyle kapak yetmezliginin olusabilmesi.
Onun disinda kapak takilmasindan sonra kalp pili ihtiyacinin olusmasi (kapak tipine bagli degisen yüzdeler) ve kapagin geçtigi kateterin genisligi nedeniyle damar yolunda olusabilecek problemler olarak sayilabilir.
Kanita dayanan sonuçlar
Bu konuda kanita dayanan yayinlara göre örnegin biri cerrahi kapak replasmani ile TAVI karsilastiran PARTNER A ve devami TAVI ile cerrahi disi diger yöntemleri (ilaçli tedavi veya balonla kapak açma) karsilastiran PARTNER B arastirmasidir.
PARTNER A arastirmasinda ameliyat için riskli grupta Cerrahi ve TAVI karsilastirilmasinda felç olusumu ilk 30 gün ve 1. yilda TAVI grubunda istatistiksel anlamli olarak daha çok görüldü. Ilk bir yilda hayatta kalma 30 gün ve 1 yil için TAVI ve kalp cerrahi arasinda istatistiksel anlamli bir fark bulunamadi.
Ameliyat olmayacak kadar çok çok riskli grupta diger yöntemler (ilaç, sirf balonla kapak açma vs.) ve TAVI karsilastirmasi yapan PARTBNER B arastirmasina göre hastalarin ilk yilin sonunda ölüm oranlari TAVI ile diger tedaviler (ilaçli, balon ile açma ) karsilastirildiginda TAVI grubunda anlamali olarak daha az ölüm orani bulundu. Felç yine TAVI grubunda anlamli olarak yüksek bulundu. PARTNER B’de gözlenen TAVI yönündeki maksimal yarar özelikle daha az ek hastaligi olan hastalarda görülmüstür. Ek hastalik ve hastanin düskünlügü artikça TAVI grubu ile diger tedavilerle (medikal, balon ile açma) ile arasinda önemli farklar görülmemistir. Mortaliteye etkisi olan iki önemli unsur olarak felçler ve kapagin yetmezligi olmustur
Sonuç TAVI için uygun hasta seleksyionu bir kalp ekibi tarafindan yapilmali. Agir aort kapak darligi sikayetleri olan hastalara darlik için çözüm bulunamazsa ölüm oranlari yüksektir. Agirlikli yaslilik hastaligidir ve o asamaya gelince müdahale için bir yas siniri yoktur, 80-90 yas ve üzeri bu yöntemden yararlanan hastalar vardir.
Gelecekte TAVI ve diger ameliyatsiz kalp girisimleri mutlaka çok gelisecek.
Baska kapaklar için de ameliyatsiz alternatifler var fakat bu baska bir yazinin konusu olacaktir.
Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, et al. Guidelines on the management of valvular heart disease. EurHeart J. 2007;28(2):230–68.
– Iung B, Cachier A, Baron G, Messika-Zeitoun G, Delahye F, Tornos P,et al. Decisionmaking in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J. 2005;26(24):2714–20.
– Vahanian A, Alfieri O, Al-Attar N, Antunes M, Bax J, Cormier B, et al.Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: aposition statement from the European Association of Cardio-Thoracic
Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ESC), incollaboration with the European Association of Percutaneous CardiovascularInterventions (EAPCI). Eur Heart J. 2008;29(11):1463–70.
– Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG, etal. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in highriskpatients. N Engl J Med. 2011;364(23):2187–98.
– Smith CR, Leon MB, Mack MJ, Miller DC, Moses JW, Svensson LG,et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis inpatients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363(17): 1597–607.
Transcatheter Cardiovascular Therapeutics 2012 Meeting. (TCT 2012). 22.-26.Oktober 2012, Miami, Florida, USA. Tuzcu EM
nazan.walpoth@insel.ch
|
